Wniosek o zapewnieniu dostępności
Parzęczew, dnia ..................................
.......................................................
Imię i nazwisko
........................................................
........................................................
........................................................
adres
........................................................
telefon kontaktowy
Gminna Biblioteka Publiczna w Parzęczewie
ul. Południowa 1 b
95-045 Parzęczew
WNIOSEK O ZAPEWNIENIU DOSTĘPNOŚCI
Na podstawie art. 30 ustawy z dnia 19 lipca 2019 r. o zapewnieniu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami ( Dz. U. z 2020 r., poz. 1062 z późń.zm.) wskazuję następujące bariery utrudniające lub uniemożliwiające zapewnienie dostępności w Gminnej Bibliotece Publicznej w Parzęczewie lub Filii w Chociszewie w zakresie architektonicznym*, informacyjno-komunikacyjnym* lub cyfrowym* :
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
Jednocześnie wskazuję, iż preferowany przeze mnie sposób zapewnienia dostępności powinien polegać na : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
Odbiór odpowiedzi na wniosek ( proszę zaznaczyć właściwy ) :
Wysłać pocztą tradycyjną ....
Wysłać na adres e-mail ....
Odbiór osobisty ....
......................................................................
podpis wnioskodawcy
________________________________________
*niepotrzebne skreślić
INFORMACJA o przetwarzaniu danych osobowych
Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. ( Dz. U. UE L 119 z 04.05.2016 r. ) informuję, iż :
1)administratorem Pani / Pana danych osobowych jest Gminna Biblioteka Publiczna w Parzęczewie z siedzibą w Parzęczewie przy ul. Południowa 1 b;
2)Inspektorem Ochrony Danych Osobowych jest p. Emilia Skowrońska-Banasiak, kontakt pod adresem e-mail : iod.biblioteka@parzeczew.pl lub telefoniczny : 42 718 60 91;
3)Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji wniosku o wydanie opinii w formie postanowienia o zgodności proponowanego podziału nieruchomości-na podstawie art.6 ust.1 lit. b ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.;
4)Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty wskazane w Pani/Pana wniosku/piśmie bądź w przepisach prawa, na podstawie których rozpatrywana jest sprawa;
5)Pani/Pana dane osobowe przechowywane są do momentu wskazanego we właściwych przepisach;
6)Podanie danych osobowych przez interesanta/wnioskodawcę/stronę postępowania jest wymogiem niezbędnym ( o ile przepis szczegółowy nie stanowi inaczej ) dla podjęcia wnioskowanych/żądanych czynności;
7)Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego-Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa;
8)Ma Pani/Pan prawo do wniesienia sprzeciwu wobec niezgodnego z prawem przetwarzania danych osobowych;
9)Niepodanie przez Pani/Pana danych osobowych będzie skutkowało pozostawieniem wniosku, sprawy bez rozpoznania o ile przepis szczegółowy nie stanowi inaczej.
............................................................................................................
miejscowość, data, czytelny podpis wnioskodawcy
